Главная страница 1страница 2 ... страница 12страница 13
скачать файл



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН
ТАДЖИКСКИЙ ИНСТИТУТ ПОСЛЕДИПЛОМНОЙ ПОДГОТОВКИ МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ
Абдурасул

Абдулмажитзода
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ ИШЕМИЧЕСКОГО РЕПЕРФУЗИОННОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТРОЙ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Диссертация

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.01.17 - хирургия
Научный руководитель:
Академик. АН РТ, доктор

медицинских наук, профессор

Курбонов К.М.
Научный консультант:

лауреат Госпремии им. И. Сомони

д.м.н., профессор Муродов А.М.

Душанбе-2014

ОГЛАВЛЕНИЕ


ВВЕДЕНИЕ 3

ГЛАВА 1 8

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ ИЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО РЕПЕРФУЗИОНОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТРОЙ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ 8

(обзор литературы) 8

ГЛАВА 2 26

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 26

ГЛАВА 3 34

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ 34

ГЛАВА 4 49

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОКСИДАНТНОГО СТРЕССА И РЕПЕРФУЗИОННОЙ ЭНДОТОКСЕМИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ 49

ГЛАВА 5 72

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ И КОРРЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО РЕПЕРФУЗИОННОГО СИНДРОМА 72

5.2.1. Разработка способов профилактики несостоятельности швов анастомозов и больших слепых мешков 76

5.2.2. Разработка способа формирования кишечного шва в условиях ишемии и перитонита 79

5.3.1. Послеоперационное лечение ишемического реперфузионного синдрома больных с ОСКН 82



ЗАКЛЮЧЕНИЕ 91

ВЫВОДЫ 104

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 104

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 105

Список сокращений и условных обозначений
АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ВБД – внутрибрюшное давление

ВЛОК – внутривенное лазерное облучение крови

ИИ – индекс интоксикации

ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА – малоновый диальдегид

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСМ – молекулы средней массы

ОАК – оттекающая артериальная кровь

ОСКН – острая странгуляционная кишечная непроходимость

ОКН – острая кишечная непроходимость

ПОЛ – перекисное окисление липидов

СВК– смешанная венозная кровь

СИГ – синдром интраабдоминальной гипертензии

СЭН – синдром энтеральной недостаточности

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦДК – цветное дуплексное картирование

ЦИК – циркулирующий иммунный комплекс

ЩФ – щелочная фосфотаза

ВВЕДЕНИЕ



Актуальность проблемы. В неотложной абдоминальной хирургии острая кишечная непроходимость является одним из распространенных ургентных заболеваний, которое требует выполнения экстренной хирургической помощи и длительной реаблитации [37, 38, 75, 76]. Ежегодно в лечебных учреждениях США выполняют более 300000 операций с развивишейся острой кишечной непроходимостью[156], при этом результаты лечения этого тяжелого континента больных нельзя признать удовлетворительными. Летальность при этом заболевании колеблется от 8% до 30% [4, 9, 90]. Следует отметить, что среди пациентов с острой кишечной непроходимостью наиболее тяжелыми и опасными для диагностики и лечения представляются пациенты с острой странгуляционной кишечной непроходимостью (ОСКН), среди которых неудовлетворительные результаты лечения составляют 35-40%[103, 112, 162].

При ОСКН, как правило, в патологический процесс вовлекаются значительные участки кишечника и его брыжейки, значительно отягощая общее состояния больных за счет выраженной эндотоксемии и патологических изменений в ишемизированной кишке, в дальнейшем являющихся причиной реперфузионных повреждений кишечника. Следует отметить, что до настоящего времени считалось, что фактору ишемии в патогенезе деструктивных изменений кишечной стенки при ОСКН принадлежит решающее значение, а выявление очагов некроза кишечной стенки во время повторных операций и на аутопсиях связывали с недооценкой степени ишемических расстройств в ходе устранения ОСКН [24, 55, 105, 120].Выполнение хирургической коррекции ОСКН и фармакологической защиты тканей, а также учащение случаев спонтанной медикаментозной и хирургической реперфузии ишемизированных органов помогли установить не только ишемические, но и реперфузионные повреждения в органах и системах [30, 105, 120].

Реперфузионные повреждения кишечника при его странгуляции обусловлены прежде всего «вымыванием» из капилляров агрессивных аутокоидов и наиболее агрессивных биохимических субстратов, которые являются свободными радикалами[6, 24, 46, 52, 55]. Их образование приводит к развитию оксидантного стресса, который усиливается после реперфузии (разрешение странгуляции). Последние обстоятельства приводят к окончательной блокаде мембранных насосов, и ишемия тканей усугубляется. Это связано, прежде всего, с тем, что при ограниченном поступлении кислорода происходит повреждение митохондрий, проявляющееся в структурно-функциональных нарушениях митохондральных мембран и снижении вязкости митохондральных липидов [24, 46, 52, 55, 83] . Поврежденные митохондрии начинают вырабатывать активные кислородные радикалы, которые приводят к поражению тканей, и клетки гибнут не только на высоте ишемии, но и после полного или частичного восстановления кровообращения.

Следует отметить, что при хирургическом лечении ОСКН нередко оперативные вмешательства заканчиваются резекцией кишечника с формированием анастомозов либо устранением непроходимости и оставлением в брюшной полости ишемизированных петель кишечника. Прогрессирование «оксидантного стресса» и реперфузионного эндотоксикоза в послеоперационном периоде в последующем могут являться причиной развития несостоятельности швов анастомозов и некроза кишечника. В этой связи вопросы комплексной коррекции реперфузионного синдрома в послеоперационном периоде с применением современных антигипоксантов и антиоксидантов весьма актуальны и требуют дальнейшего всестороннего исследования.

Немаловажное значение также для профилактики несостоятельности кишечных швов имеет и разработка способов формирования кишечного шва и методов декомпрессии с энтеросорбцией в условиях глубокой ишемии стенок кишечника и перитонита.

Ответы на эти вопросы позволят в значительной степени улучшить результаты лечения больных ОСКН.



Цель исследования - улучшение непосредственных результатов комплексного лечения больных с острой странгуляционной кишечной непроходимостью.

Задачи исследования.

  1. Изучить показатели содержания продуктов перекисного окисления липидов и реперфузионной эндотоксемии у больных с острой странгуляционной тонко- и толстокишечной непроходимостью.

  2. Определить влияние ишемического реперфузионного синдрома на функциональное состояние печени и лёгких.

  3. На основании полученных данных разработать и усовершенствовать стандарты комплексной интенсивной терапии, энтеральной и хирургической коррекции ишемического реперфузионного синдрома.

  4. Разработать способы формирования кишечного шва и профилактики его несостоятельности в условиях ишемии и перитонита.

Научная новизна. Впервые изучена динамика изменений маркеров «оксидантного стресса» и реперфузионного эндотоксикоза при различных формах ОСКН. Установленавзаимообусловленность выраженности тяжести реперфузионного эндотоксикоза и оксидантного стресса в зависимости от характера странгуляции и длительности ишемии. Доказано токсическое влияние на печень и лёгкиепродуктовполностю (ПОЛ) (МДА) и реперфузионных эндотоксинов (МСМ)при острой странгуляционной кишечной непроходимости. На основании полученных данных предложены новые схемы комплексной интенсивной терапии и профилактики реперфузионного синдрома. Впервые установлено, что одной из причин развития несостоятельности кишечных анастомозов является негативное влияние «оксидантного стресса» и реперфузионного эндотоксикоза на стенку тонкой кишки и сосудистый эндотелий. Для профилактики поздних реперфузионных повреждений и несостоятельности швов кишечных анастомозов усовершенствованы способы формирования кишечного шва, резекции кишечника и декомпрессии. Предложенметод интракишечного лаважа с применением реамберина для профилактики и лечения ишемического реперфузионного повреждения тонкой кишки и печени.

Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения ишемически- реперфузионных повреждений у больных с ОСКН, а также способов формирования кишечного шва и декомпрессии позволят существенным образом снизить частоту послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Приострой странгуляционной тонкокишечной непроходимости, завороте сигмы и длительнойишемиинаблюдается критическое повышение содержания продуктов ПОЛ и маркеров реперфузионного повреждения (МСМ) в артериальной и портальной крови. Наоборот, при обтурационной тонко- и толстокишечной непроходимости содержание продуктов ПОЛ и маркеров реперфузионного повреждения (МСМ) в артериальной и портальной крови умеренно повышено.

2. В позднем реперфузионном периоде наблюдается высокая концентрация показателей «оксидантного стресса» и реперфузионной эндотоксемии в портальной, кавальной и артериальной крови, свидетельствующие о токсическом повреждении печени и лёгких, что является критерием тяжести и прогнозом при этой патологии.

3. Разработанная схема комплексной интенсивной инфузионной терапии в сочетании с трансэнтеральным проведением энтеролаважа Реамберином, а также методики резекции кишечника с её брыжейкой на значительном участке позволят существенным образом снизить тяжесть постишемических и реперфузионных повреждений кишечника и печени.

4. Применение в условиях ишемии и перитонита методики наложения кишечного шва при формировании анастомозов прецизионнымиоднорядными узловыми швами без захвата слизистой и укрытием линии шва пластинами ТахоКомба способствует увеличению прочности анастомоза.

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на:

Материалы работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной абдоминальной хирургии» (Харьков 2009), III-й научно-практической конференции хирургов г. Душанбе с международным участием “Актуальные вопросы неотложной хирургии” (Душанбе, 2012), обсуждены и доложены на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК (Протокол №6/2 от 15.12.2012 г).



Внедрение в практику.Результаты проведенных исследований внедрены в повседневную клиническую практику хирургических отделений ГКБ СМП и ГКБ №5 города Душанбе.

Публикации.По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАКом РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 135страницах, состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в который включены 179 источников:123- на русском и 56– на иностранных языках.Работа иллюстрирована27таблицами и 21рисунком.

скачать файл


следующая страница >>
Смотрите также:
Оптимизация диагностики и коррекции ишемического реперфузионного синдрома при острой странгуляционной кишечной непроходимости
1318.88kb.
Лаборатория морфологии и иммуногистохимии гу вмнц лаборатория морфологии и иммуногистохимии основана в составе отдела общей и экспериментальной патологии гу «Волгоградский научный центр»
44.97kb.
Программа по коррекции гиперактивности
1221.87kb.
На правах рукописи Складнева Евгения Юрьевна
800.22kb.
Выездное заседание комитетов
59.75kb.
Курсовая работа тема: Этиология, патогенез, классификация, клиника и диагностика одонтогенной острой инфекции
517.72kb.
Проблемы диагностики и лечения опухолей внутри- и внепеченочных желчных протоков следует разделять на три основные группы
58.73kb.
План лекций для интернов и ординаторов кафедры дерматовенерологии кгму на 2007-2008 учебный год
17.71kb.
Неуспешность в обучении: природные и социальные факторы и пути коррекции М. Староверова
59.37kb.
Семинара «Современный взгляд на проблему диагностики и лечения нарушений ритма сердца у детей»
29.84kb.
Анализ развития микроволновой диагностики материалов и биологических объектов
13.06kb.
Оптимизация жёсткости рельсовых путей с целью предотвращения крушений на железнодорожном транспорте
96.75kb.